En la década de los 80, en Ciudad de México, se inició el modelo de gestión de siniestros denominado “pago directo”, cuando una aseguradora firmó un convenio con un hospital de alta gama permitiendo que los asegurados solo pagaran deducible y coaseguro, dejando el resto de la cuenta a cargo de la aseguradora. Este esquema se extendió rápidamente a otros hospitales y médicos, quienes debían firmar un convenio para participar. Las aseguradoras tuvieron que crear áreas de supervisión médica para gestionar estos pagos, lo que incluía negociar honorarios médicos previamente y supervisar los procedimientos y materiales utilizados para autorizar los pagos.
Sin embargo, este modelo enfrentó desafíos en términos técnicos, administrativos y de gestión, especialmente en la eficiencia de la autorización de gastos médicos, resultando en largas esperas de hasta cuatro a nueve horas para los pacientes. Esta situación se ve agravada por el avance tecnológico, como la telefonía celular e internet, que, aunque debería agilizar el proceso, no ha reducido significativamente los tiempos de espera.
La administración de siniestros en aseguradoras de gastos médicos mayores sufre de percepción de burocracia e ineficiencia. En el pasado, el contacto personal con el paciente ayudaba a mitigar estos inconvenientes. Hoy, la tecnología, pese a su potencial, no ha logrado optimizar este proceso, dejando una sensación de descontento entre los asegurados, incluso cuando la aseguradora cumple con su obligación de pagar. Este descontento subraya un reto mayor en la gestión de siniestros que requiere soluciones efectivas más allá del simple incremento de tarifas, buscando mejorar la satisfacción del usuario y la percepción del servicio.
Finalmente, el artículo sugiere la necesidad de una mejora significativa en la gestión administrativa de los siniestros, donde las promesas de la tecnología y la inteligencia artificial aún no se han cumplido plenamente, dejando un amplio margen para mejorar la experiencia del asegurado y reducir los tiempos de espera para autorizaciones y pagos.